刑事自诉状

（自诉案件用）

自诉人（代为告诉人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

被告人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

案由和诉讼请求：……

事实与理由：……

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

×××人民法院

附：本诉状副本×份

自诉人：（签名或盖章）

                                      年   月   日

填写说明：

1. 本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

2. 如在同一诉状中提起附带民事诉讼的，将“自诉人”改为“自诉人暨附带民事诉讼原告人”。

3.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等。

4.“案由与诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

5. 副本份数应当按被告人的人数提交。